Macchie della pelle:
perché la valutazione viene prima del trattamento

Le macchie sono tra gli inestetismi cutanei più diffusi e tra quelli che incidono di più sulla qualità di vita e sul benessere psicologico di chi ne è interessato. Dietro la loro comparsa c'è sempre la melanina, il pigmento che determina il colore della pelle e che svolge il ruolo principale nel proteggerla dagli effetti nocivi dei raggi solari.

La qualità e la distribuzione della melanina contribuiscono a definire il fototipo cutaneo, cioè la tendenza della pelle ad abbronzarsi o a scottarsi dopo l'esposizione al sole. Quando però il pigmento si accumula in eccesso in una zona circoscritta, compare la macchia.

I fattori che regolano la produzione di melanina

La produzione di melanina è un processo complesso, regolato da fattori sia esterni sia interni all'organismo. Tra i più frequentemente chiamati in causa nella comparsa delle macchie ci sono l'esposizione prolungata ai raggi ultravioletti, l'invecchiamento cutaneo, i cambiamenti ormonali — come la gravidanza o l'assunzione della pillola anticoncezionale —, l'acne e l'utilizzo di farmaci fotosensibilizzanti.

Non tutte le macchie hanno la stessa origine

L'aumento localizzato della pigmentazione può dipendere da meccanismi diversi, e questa distinzione è ciò che orienta la scelta terapeutica.

In alcuni casi è l'espressione di un maggior numero di melanociti, le cellule che producono la melanina: è il caso delle lentigo solari, che caratterizzano il processo di fotoinvecchiamento.

In altri casi è il risultato di un incremento di melanina sia a livello epidermico sia a livello dermico: accade nel melasma e nelle iperpigmentazioni post-infiammatorie, molto comuni nei fototipi più scuri, che rappresentano l'esito di lesioni acneiche, ustioni, traumi o reazioni infiammatorie in generale.

Due macchie che a occhio nudo possono somigliarsi rispondono quindi a trattamenti differenti.

La visita dermatologica

Prima di iniziare un qualsiasi trattamento è necessario sottoporsi a una visita dermatologica. Durante la visita lo specialista valuta la macchia attraverso l'esame clinico e dermoscopico, stabilisce il trattamento più adeguato e, se necessario, indirizza il paziente verso ulteriori accertamenti.

La scelta di un trattamento depigmentante si basa infatti sulla valutazione di più elementi: la natura della macchia e i meccanismi che l'hanno generata, la profondità dell'accumulo di pigmento, il fototipo, il grado di reattività e sensibilità cutanea individuale e infine la stagione.

Il primo intervento riguarda i fattori di rischio

Prima ancora dei trattamenti specifici, il primo intervento consiste nel rimuovere i fattori che alimentano il problema: ridurre al minimo l'esposizione solare, utilizzare filtri solari con SPF 50+ e interrompere, quando possibile e sempre sotto indicazione medica, i farmaci fotosensibilizzanti o le terapie ormonali coinvolti.

I trattamenti disponibili

Alcune macchie, come le lentigo solari, possono essere trattate con crioterapia o con trattamenti laser. La melanina è caratterizzata da un ampio spettro di assorbimento e questo la rende un bersaglio adatto a diverse tecnologie: i laser Q-Switched a impulsi molto brevi agiscono distruggendo selettivamente i melanosomi all'interno del melanocita e del cheratinocita, mentre i laser a impulsi lunghi e le sorgenti a Luce Pulsata operano attraverso il sistema della fototermolisi selettiva, filtrando le lunghezze d'onda emesse in modo da selezionare quelle che hanno come bersaglio la melanina.

Questi trattamenti hanno un limite: non esercitano una vera azione di inibizione sulla sintesi di melanina. Per questo devono essere sempre associati a una terapia depigmentante domiciliare che riduca il rischio di ricomparsa delle lesioni.

Il melasma e le iperpigmentazioni post-infiammatorie richiedono invece un approccio più articolato, che prevede prodotti depigmentanti a uso domiciliare, eventualmente associati a maschere peeling superficiali con azione esfoliante e di inibizione della sintesi della melanina, eseguite in ambulatorio dallo specialista.

Le creme depigmentanti e il ruolo del dermatologo

Le creme depigmentanti costituiscono quasi sempre il trattamento di prima linea. Il mercato dei prodotti schiarenti è in continua espansione e ogni anno compaiono nuove formulazioni, accompagnate da slogan che promettono la rapida scomparsa delle macchie e la restituzione di un incarnato perfetto.

È qui che il ruolo del dermatologo diventa determinante: guidare il paziente nella scelta della terapia più appropriata attraverso una valutazione clinica individualizzata, che tenga conto delle caratteristiche della macchia, delle aspettative della persona e del profilo di efficacia e sicurezza dei diversi prodotti.

Le sostanze schiarenti appartengono a famiglie diverse. La maggior parte agisce inibendo la tirosinasi, l'enzima chiave nella sintesi della melanina. Altri principi attivi agiscono invece ostacolando il trasporto della melanina dai melanociti ai cheratinociti, oppure aumentando il turnover epidermico — è il caso di alfa-idrossiacidi, beta-idrossiacidi e retinoidi — così da accelerare l'eliminazione dell'eccesso di pigmento.

Alcune di queste molecole sono disponibili solo su prescrizione medica e vanno utilizzate esclusivamente sotto controllo specialistico. Nel melasma, inoltre, lo stress ossidativo sembra contribuire alla comparsa e al mantenimento delle macchie: per questo alcuni antiossidanti sono stati studiati come possibile supporto al trattamento.

Perché la stagione fa parte della decisione

La stagione rientra tra i criteri che lo specialista considera nella scelta del trattamento. Molte procedure depigmentanti richiedono una ridotta esposizione solare nelle settimane successive: programmare la valutazione nei mesi estivi consente di impostare il percorso nel periodo dell'anno più adatto a portarlo avanti.